Примеры формулировки диагнозов острый бронхит

Бронхит острый

Острый бронхит — воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 нед.

МКБ-10
• J20 Острый бронхит.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

* ДН — дыхательная недостаточность.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология острого бронхита связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных заболеваний. Типично нарастание частоты заболевания в конце декабря и начале марта. Специальных исследований по эпидемиологии острого бронхита в России не проведено.

ПРОФИЛАКТИКА
■ Следует соблюдать правила личной гигиены (частое мытьё рук, минимизация контактов рук с глазами и носом).
■ Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту возникновения острого бронхита. Ниже приведены показания для ежегодной вакцинации от гриппа.
✧Лица старше 50 лет и пациенты с хроническими заболеваниями независимо от возраста.
✧Члены замкнутых коллективов.
✧Дети и подростки, получающие длительную терапию ацетилсалициловой кислотой.
✧Женщины во II и III триместрах беременности в период эпидемии гриппа.
■ Лекарственная профилактика противовирусными ЛС в период эпидемии гриппа снижает частоту и тяжесть гриппа. Профилактика эффективна у 80% пациентов. Неиммунизированным лицам с высоким риском возникновения гриппа показан приём внутрь в течение 2 нед римантадина в дозе 100 мг 2 раза в сутки, или амантадина в дозе 100 мг 2 раза в сутки, или осельтамивира в дозе 75 мг/сут. У пожилых лиц и больных с почечной недостаточностью дозу амантадина снижают до 100 мг/сут в связи с возможной нейротоксичностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации острого бронхита не существует. По аналогии с другими острыми заболеваниями органов дыхания острый бронхит можно классифицировать в соответствии с этиологией и по функциональному классификационному признаку
В зависимости от причины выделяют вирусный и бактериальный острый бронхит (табл. 2-3). Возможны и другие (более редкие) этиологические варианты (токсический, ожоговый), но их редко наблюдают изолированно, поскольку обычно они бывают компонентом системного поражения и их рассматривают в рамках соответствующих заболеваний.
Таблица 2-3. Этиология острого бронхита

ДИАГНОСТИКА
Диагноз «острый бронхит» следует предполагать при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии патологии носовой части глотки, симптомов пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля. Диагноз выставляют на основании клинической картины методом исключения.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Наиболее частыми клиническими признаками острого бронхита у взрослых больных бывают кашель (в 92% случаев) с выделением мокроты (в 62% случаев).
Возможные причины длительного кашля, связанные с заболеваниями органов дыхания:
■ бронхиальная астма;
■ хронический бронхит;
■ хронические инфекционные заболевания лёгких, особенно туберкулёз;
■ синусит;
■ синдром постназального затёка;
■ гастроэзофагеальный рефлюкс;
■ саркоидоз;
■ кашель, обусловленный заболеваниями соединительной ткани и их лечением;
■ асбестоз, силикоз;
■ «лёгкое фермера»;
■ побочный эффект ЛС (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, нитрофураны);
■ рак лёгкого;
■ плеврит;
■ сердечная недостаточность.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
■ Ингибиторы АПФ. Если больной принимает ингибитор АПФ, весьма вероятно, что именно это ЛС вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина II, обычно не вызывающих кашля.
■ β-Адреноблокаторы (в том числе селективные) также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева.
■ Сердечная недостаточность. Необходимо обследовать больного на наличие сердечной недостаточности. Первый признак сердечной недостаточности лёгкой степени — кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
■ Фиброзирующий альвеолит — одна из возможных причин кашля (иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией). В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичная находка — лёгочный фиброз, но на ранних стадиях он может быть рентгенологически невидим, хотя диффузионная способность лёгких, отражающая обмен кислорода в альвеолах, уже может быть снижена, а при проведении динамической спирометрии могут быть выявлены рестриктивные изменения.
■ Влияние ЛС. Кашель может быть обусловлен воздействием ЛС (побочный эффект препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата).
Длительный кашель у курильщиков. Наиболее вероятные причины — затянувшийся острый бронхит или хронический бронхит. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Надо выяснить, нет ли у больного кровохарканья.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У ЛЮДЕЙ ОПРЕДЕЛЁННЫХ ПРОФЕССИЙ
■ Асбестоз. Всегда необходимо помнить о возможности асбестоза, если больной работал с асбестом. Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные изменения). При подозрениях на асбестоз необходимо проконсультироваться со специалистами.
■ «Лёгкое фермера». У работников сельского хозяйства можно заподозрить «лёгкое фермера» (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена) или бронхиальную астму. Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки, измерение пиковой скорости выдоха в домашних условиях, спирометрию (включая пробу с бронходилататорами). При подозрениях на «лёгкое фермера» необходимо проконсультироваться со специалистами.
■ Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развиться у людей различных профессий, связанных с воздействием химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и подобные вещества) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах и т.д.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С АТОПИЕЙ, АЛЛЕРГИЕЙ ИЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЕ
■ Наиболее вероятный диагноз — бронхиальная астма.
■ Наиболее частые симптомы — приступообразный малопродуктивный кашель, ощущение свистящего дыхания, преходящая одышка (удушье), появляющиеся чаще в ночное время или рано утром.
■ Первичные исследования:
✧измерение пиковой скорости выдоха в домашних условиях;
✧спирометрия и проба с бронходилататорами;
✧по возможности — определение гиперреактивности бронхиального дерева (провокация вдыхаемым гистамином или метахолина гидрохлоридом);
✧оценка эффекта ингаляционных глюкокортикоидов.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ И ЛИХОРАДКА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВЫДЕЛЕНИЕМ ГНОЙНОЙ МОКРОТЫ
Необходимо заподозрить туберкулёз, а у больных с заболеваниями лёгких — возможность развития атипичной лёгочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений может начинаться васкулит (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера). Необходимо также помнить об эозинофильной пневмонии.
■ Первичные исследования:
✧рентгенография органов грудной клетки;
✧мазок и посев мокроты;
✧общий анализ крови, определение содержания СРБ в сыворотке крови (может повышаться при васкулите).
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО КАШЛЯ
■ Саркоидоз. Хронический кашель может быть единственным проявлением саркоидоза лёгких. Первичные исследования включают: рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия воротных лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме), определение уровеня АПФ в сыворотке крови.
■ Нитрофураны (подострая реакция со стороны лёгких на нитрофураны): необходимо спросить у больного, не принимал ли он нитрофураны для профилактики инфекций мочевых путей, в подострых случаях эозинофилии может не быть.
■ Плеврит. Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Для выявления этиологии следует провести: тщательный объективный осмотр, пункцию и биопсию плевры.
■ Гастроэзофагеальный рефлюкс — частая причина хронического кашля, встречающаяся у 40% кашляющих лиц [3]. Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (изжога или кислый вкус во рту). Однако 40% лиц, причиной кашля у которых является гастроэзофагеальный рефлюкс, не указывают на симптомы рефлюкса.
■ Синдром постназального затёка (postnasal drip syndrome — затекание носовой слизи в дыхательные пути). Диагноз постназального затёка может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность «очищать» глотку путём покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затёка в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Постназальный затек могут вызвать общее охлаждение, аллергические и вазомоторные риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и ЛС (например, ингибиторы АПФ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Ниже (табл. 2-4) приведены основные дифференциально-диагностические признаки острого бронхита.
Таблица 2-4. Дифференциальная диагностика острого бронхита

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ Консультация инфекциониста или эпидемиолога: при подозрении на коклюш.
■ Консультация пульмонолога: при затяжном течении острого бронхита для проведения расширенного обследования и дифференциальной диагностики.
■ Консультацию оториноларинголога: для исключения коклюша, бронхиальной астмы, пневмонии, ХОБЛ.

Использованные источники: cutw.ru

Диагноз клинический: острый бронхит простой (стр. 2 из 2)

Осмотр поясничной области:

Поясничная область симметричная, гиперемия и отек отсутствуют.

Пальпация почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей:

Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области проекции мочевыводящих путей нет.

Перкуссия почек и мочевого пузыря:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.

Менингиальный симптом отрицательный.

ФОРМИРОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб больного на кашель, насморк, боль в ухе, повышение температуры тела можно предположить наличие у больной острого бронхита. Также нельзя исключит наличие правосторонней пневмонии.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Анализ крови клинический

2. Анализ крови на RW

3. Анализ крови на ВИЧ

4. Определение группы крови

5. Определение резус-фактора

6. Анализ мочи клинический

7. Анализ кала на яйца глист

Анализ крови на ВИЧ:

Определение группы крови и резус-фактора:

Группа крови I (А)

Анализ кала на яйца глист: негативный

Анализ крови клинический 28.07.02

На рентгенограмме грудной клетки (поворот влево) инфильтративные изменения не определяются. Легочной рисунок усилен, обогащен, больше в медиальных отделах с обеих сторон. Корень правого легкого расширен, визуализируется нечетко, слева – перекрыт срединной тнью. Синусы свободны. Куполы диафрагмы опущены, уплощены. Контуры четкие. Гиперпневматоз легочных полей. Срединная тень проэкционно смещена влево.

Диагноз: Острый бронхит.

ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб на кашель, насморк, повышение температуры тела;

Анамнеза болезни: считает себя больным с 19.03.2007 года, когда впервые появился умеренный кашель, что постепенно усиливался, вечером повысилась температура. 21.03.07 возникло стабильное повышение температуры тела на протяжении дня, усилился кашель, начался насморк, в связи с чем 22.03.07 обратились в детскую поликлинику №1. Был осмотрен терапевтом и отоларингологом. Поставлен диагноз: Острое респираторное вирусное заболевание, после чего больной был направлен в МКБ №11 с целью уточнения диагноза и лечения;

Общего осмотра больного: общее состояние средней степени тяжести, при сравнительной перкуссии| легких определяется коробочный| звук, аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие хрипы больше справа;

Дополнительных методов обследования: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение содержимого палочкоядерных нейтрофилов; заключение рентгенографии: отмечается увеличение легочного рисунка с обеих сторон; Можно поставить окончательный диагноз, основной : Острый бронхит

Использованные источники: mirznanii.com

Острый бронхит (Формулировка диагноза)

Клинический диагноз

Острый бронхит, дыхательная недостаточность.

Клинический диагноз острого бронхита ставится на основании следующих диагностических критериев: синдромов гиперреактивности или гипореактивности организма на инфекцию, инфекционной гипертермии, синдром бронхита, может быть синдром дыхательной недостаточности по обструктивному типу.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится согластно основным алгоритмам заболеваний органов дыхания, проявляющихся кашлем и болью в груди, синдромом острой одышки в первую очередь с ОРВИ и пневмониями.

Синдромологическая верификация острого бронхита осуществляется по результатам проводимой терапии в первые 3 суток; при необходимости проводится рентгенологическое и электрокардиографическое исследования с сопоставлением полученных данных с результатами физикального и лабораторного исследований.

Использованные источники: www.medkurs.ru

Острый бронхит

Структура и примеры формулировок диагнозов

Острый бронхит

Пример: Острый катаральный бронхит. ДН 0 ст.

При наличии частично необратимой бронхиальной обструкции, хронической дыхательной недостаточности формулировку диагноза предваряет аббревиатура ХОБЛ: (хроническая обструктивная болезнь легких), с оценкой тяжести течения (например: ХОБЛ, среднетяжелого течения:).
Пример: Хронический катаральный бронхит, обострение. ДН 0 ст.

Пример: ХОБЛ, тяжелого течения. Хронический обструктивный бронхит, неполная ремиссия.

Эмфизема легких. ДН 111 ст. Хроническое легочное сердце. НК 2Б ст. III ФК по NYHA.

Течение

легкого интермиттирующего
легкого персистирующего

Пример: Бронхиальная астма, атопическая, легкого интермиттирующего течения, ремиссия. ДН – 0 ст.

Пример : Бронхиальная астма, тяжелого течения, стероидзависимая, обострение. ДН 11 ст.

Гиперкортицизм (синдром Кушинга): ожирение, артериальная гипертензия.

Стероидный остеопороз. Компрессионный перелом позвоночника (Th12). Острая язва желудка.
ПНЕВМОНИИ

Пример: Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле левого легкого. ДН – 0.

Пример: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония вызванная Str. pneumoniae. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН 1 ст.

Пример: Двухсторонняя очагово – сливная пневмония в нижних долях обоих легких, верхней доле правого легкого, справа – абсцедирующая (абсцесс в S3), вызванная Klebs. pneumoniae, Str. pneumoniae; ДН – 2 ст. Хронический алкоголизм.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Пример: Язвенная болезнь желудка, с локализацией в антральном отделе (1х1.5 см), ассоциированная с НР, обострение.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

Хронический

криптогенный (*при исключении всех других причин)

Пример: Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности, стадия 2.

Пример: Хронический алкогольный гепатит, выраженной активности..

Пример: Ожирение 111 ст. (экзогенно-конституциональное). Жировой гепатоз. Неалкогольный стеатогепатит, минимальной активности.

Пример: Хронический аутоиммунный гепатит, выраженной активности, стадия 3.

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

Морфологически

Этиология

Вирусной этиологии (В, С, D)

Аутоиммунный (в т.ч. первичный склерозирующий холангит)

*Вследствие метаболических нарушений (гемохроматоз, болезнь Вильсона, гликогеноз и др.)

*Вследствие нарушения венозного оттока (кардиальный, с-м Бадда-Киари)

*-формулируется в рубрике осложнений основного заболевания.
Примеры:

Цирроз печени, крупноузловой, вирусной (В) этиологии; класс В по Чайльд-Пью; портальная гипертензия, асцит.

Цирроз печени, мелкоузловой, токсической (алкогольной) этиологии; класс С по Чайльд-Пью. Портальная гипертензия; асцит. Варикозное расширение вен пищевода, желудочно-кишечное кровотечение. Печеночная кома.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит, тип В (ассоциированный с НР), антральный, обострение.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ, ХПН

Течение

гломерулонефрит

Этиология

Морфология (по данным биопсии)

Вторичный

(ХПН 0)
Консервативная ст. (ХПН I, II ст.)
Терминальная ст.

Липоидный нефроз (болезнь минимальных изменений), Фокальный сегментарный гломерулосклероз

1.Острый постстрептококковый гломерулонефрит, диффузный пролиферативный. ХПН 0.

2.Хронический гломерулонефрит, мезангиокапиллярный, с исходом в фибропластический. ХПН, терминальная ст. Хронический гемодиализ. Нормохромная анемия, средней степени. Артериальная гипертензия 1 степени, I стадии, риск 4. НК 2А ст., III ФК.
3.Системная красная волчанка, хронического течения, активность III. Волчаночный нефрит (мезангиокапиллярный гломерулонефрит). ХПН II ст. Нормохромная анемия, легкая.
4.Героиновая наркомания. Мембранозная нефропатия. Нефротический синдром. ХПН 0.

АНЕМИИ

Примеры

1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, легкой степени. Дисфункция яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения.
2. Витамин В12-дефицитная анемия, тяжелая. Фуникулярный миелоз.
3. Системная красная волчанка, хронического течения, активность III. Аутоиммунная гемолитическая анемия, тяжелая.

Использованные источники: d.120-bal.ru

Похожие посты