Курация больного с хроническим бронхитом

Дневник курации

28.11.2001. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на кашель с незначительным количеством вязкой слизистой мокроты, одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость, усталость, отсутствие аппетита.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. При аускультации в легких резко ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД 22 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/70, toC — 36,8; ЧСС 86 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

02.12.2001. Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на кашель со слизистой мокротой, одышку экспираторного характера, возникающую при физической нагрузке, общую слабость.

Кожные покровы бледные, чистые. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание. В легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД 20 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/78, toC — 36,6; ЧСС 78 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

06.12.2001. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на кашель с незначительным количеством вязкой слизистой мокроты, общую слабость. Одышка уменьшилась.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧД 20 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/78, toC — 36,7; ЧСС 76 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

Этапный эпикриз

Больной ФИО 63 лет поступил 26.11.2001 в пульмонологическое отделение ГКБ №13 с жалобами на кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера, повышение температуры тела (до 38,2), одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 10-15 лет. Работал газо-электросварщиком. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. Три года назад был поставлен диагноз: хронический бронхит. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.

Последнее ухудшение состояния произошло в течение 1 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие: постепенное нарастание температуры, незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки.

После проведенного обследования был выставлен диагноз:

Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести. Осложнения: эмфизема легких, ДН 1ст.

D.t.d № 30 in caps.

S.: по 2 капсулы 4 раза в день

Rp.: Tab. Bromgexini 0,008 № 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: «Berodual» 15 ml.

D.t.d in aerosolum.

S.: по 1-2 дозы 3 раза в день.

Rp.: Heparini 5000 ed.

S.: по 5000 ед. подкожно 1 раз в день.

Постуральный дренаж, массаж грудной клетки.

На фоне проведенной терапии состояние больного улучшилось: уменьшились кашель и одышка, нормализовалась температера.

Использованные источники: studbooks.net

истории / Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Ср

Министерство здравоохранения РФ

Кафедра профессиональных болезней ВГМУ

Зав. кафедрой: к.м.н., профессор

Преподаватель: асс. Кузнецова С.В.

Софоновой Татьяны Васильевны – 51 г.

Основной: Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

Выполнил: студент 505 гр. Л/Ф

Владивосток 2003 год.

Наименование лечебного учреждения: Медико-санитарная часть работников строительной отрасли Приморского Края.

Кем направлен больной: поликлиникой №4

Дата поступления: 23.10.03.

Дата выписки: 7.11.03

Ф.И.О.: Сафонова Татьяна Васильевна

Год и месяц рождения: 01.01.52.

Место жительства: г. Дальнереченск, ул. Шевченко 49-1.

Основная профессия: Столяр-шлифовщик

Стаж работы по основной профессии: 22 года.

Трудовой стаж: 24 года.

Диагноз направившего учреждения:

Диагноз при поступлении: токсико-пылевой бронхит 2 степени, осложненный бронхиальной астмой средней степени тяжести.

Клинический диагноз: хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

Жалобы: приступы удушья в покое, при вдыхании резких запахов, холодного воздуха; одышку при умеренной физической нагрузке; слабость, потливость, сухой приступообразный кашель. в течении дня.

Anamnesis morbi:сухой постоянный кашель беспокоит около 15-ти лет, в течении этого же времени наблюдались частые простудные заболевания, по этому поводу обращалась к врачу 3-4 раза в год (со слов больной), последние 2 года присоединились приступы сухого кашля (часто в ответ на пыль, загазованность резкие запахи), слезотечение, чихание, ринорея, тогда же появилась одышка, при нагрузке, смешанного характера. В 2001г. обследовалась в ККБ с диагнозом – хронический необструктивный бронхит, гиперреактивность бронхов. ДНI

В 2002 г. обследована у аллерголога, выявлена положительная реакция на пыль.

Anamnesis vitae: Родилась в 1952 году в г. Дальнереченске Приморского края. Развивалась в соответствии с полом и возрастом. Детские инфекции: ветряная оспа.

Перенесенные заболевания: частые ангины, ОРВИ, грипп.

Венерические заболевания, вредные привычки, болезнь Боткина, туберкулез отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не находилась.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Менструальная функция: менструации с 13 лет, по 7 дней, через 30 дней, умеренные. Климакс с 40 лет, без особенностей.

Детородная функция: роды – 1, беременностей – 5, аборты- 6. Все послеродовые периоды без осложнений, беременности – без осложнений.

Санитарные гигиенические условия: место работы с 1980 по 1986 гг. сувенирный отдел мебельного цеха. Цех расположен в одноэтажном кирпичном здании. Освещение – световой фонарь и система искусственного освещения комбинированная. Отделка стен (окраска панелей на высоту 2 метра, известковая побелка до потолка), покрытие полов бетоном с ожелезнением, соответствует гигиеническим требованиям.

Имела контакт с проф. вредностями: производственная пыль, пары бензола, ксилола, толуола, стирола, ацетона..

Положение тела: преимущественно стоя.

Работа: ручная. Производиться с умеренным физическим напряжением, вручную кистьюпроклеивается крошка, затем подправляется лаками, растворителем.

Локальная вибрация: нет

Превышение ПДК производственной пыли и паров в 38-48 раз.

Метеорологические условия: летом – жарко, зимой – холодно.

Режим рабочего дня: 8 – часовой рабочий день, работа сменная.

Средства защиты: респираторы, перчатки, маска, очки, рукавицы, спец одежда

Возможный травматизм: при не удержании инструмента, при неудобном положении тела, при нарушение целостности аппаратуры.

Регулярность проведения медицинских осмотров: 1 раз в год.

Режим рабочего дня: продолжительность – 8 часов, время действия вредных факторов –7 часов (85.7%), дополнительных перерывов – нет.

Работа: работа посменная, с работой в ночное время справлялась, отпуска предоставлялись своевременно.

С 1980 по 1986 –мастер сувенирного отдела мебельного цеха, 1986 по 1998 –мастер фасадного цеха.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больная нормального питания. Конституция — нормостеник.

Кожа и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные.

Лимфатические узлы: пальпируются (подчелюстные, подмышечные) мягкие, однородной консистенции, при пальпации безболезненные, нормальной величины, между собой и окружающими тканями не спаяны.

Мышцы: степень развития нормальная, тонус в норме, безболезненные при пальпации и движении. Дрожания, парезов и параличей конечностей нет.

Кости: видимой деформации костей туловища нет. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп нет. Симптом барабанных палочек отрицательный. Пальпация безболезненная.

Cуставы: нормальной конфигурации, объем активных и пассивных движений свободный. Безболезненные при пальпации и движениях. Хруста, флюктуации, контрактур нет.

Дыхательная система. При осмотре грудная клетка эмфизематозная, симметричная, немного расширена в нижних отделах. Патологических искривлений позвоночника нет. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Дыхание смешанного типа, при дыхании слышны сухие хрипы, ритмичное, глубокое. ЧД – 16 в мин. Одышка инспираторного характера, при физической нагрузке (подъем на 2 этаж).

При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание усилено, проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки. Ширина межреберных промежутков в норме.

При перкуссии на симметричных участках грудной клетки коробочный звук.

Топографическая перкуссия: справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см. 4 см.

Высота стояния верхушек сзади VII шейный позвонок.

Ширина полей Кренига 6 см. 6 см.

Нижняя граница легкого: справа слева

по окологрудинной линии VI —

по срединно – ключичной линии VI —

по передней подмышечной линии VII VII

по средней подмышечной линии VIII IX

по задней подмышечной линии IX IX

по лопаточной линии X X

по около позвоночной линии XI рудной позвонок

Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии составляет 4 см.

При аускультации на симметричных участках обоих легких выслушивается везикулярное дыхание с сухими хрипами с обеих сторон. Бронхофония на симметричных участках легких проводится одинаково.

При осмотре области шеи патологической пульсации не выявлено. Визуально область сердца не изменена.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости: правая — в четвертом межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины. Верхняя – на третьем ребре. Левая – в пятом межреберье, на срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет.

Пульс синхронный, ритмичный, частотой 80 уд. в мин., среденго наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Капиллярный пульс отрицательный.

Артериальное давление 135/90 мм. рт. ст.

При осмотре полость рта розового цвета, язык влажный, без налета. Зубы со следами кариозных поражений, десны бледно-розового цвета. Миндалинырозового цвета, гипертрофированны. Гнойных пробок в лакунах нет.Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот уплощенный, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, расширенных подкожных вен и видимых грыжевых выпячиваний нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом «мышечной защиты», симптом Щеткина-Блюмберга, симптом флюктуации отрицательные. Грыж и расхождений мышц брюшной стенки нет.

Нижний край печени выступает из по рёберной дуге, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 12:11:10 см.

Селезёнка не пальпируется.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, но наблюдается недержание мочи при кашле.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Хронический, катаральный, необструктивный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН I ст.Профессиональный бронхит, осложненный бронхиальной астмой. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени.

Клинический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ кал на я/глист.

Исследование крови на СПИД, ЭДС.

Биохимический анализ крови.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки:

Спирография + проба с Беротеком.

Клинический анализ крови.

Эритроциты – 3,36*10 /л

Цветной показатель — 0.98

Лейкоциты — 11.1*10 /л

Ритм синусовый, 76 ударов в мин., диффузные изменения миокарда

обзорная рентгенограмма грудной клетки:

легочные поля повышенной прозрачности. Легочной рисунок усилен, фиброзно деформирован в средних и нижних полях с обеих сторон. Корни малоструктурные, синусы свободные. Сердце увеличено в лево за счет левого желудочка.

Общий анализ мочи.

Количество — 100 мл

Удельный вес — 1012

эритроциты — 0-1 в поле зрения

Лейцоциты — 1-2 в поле зрения

Анализ кала на я/гильминтов – не обнаружены.

УЗИ органов брюшной полости.

Заключение: Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без видимой патологии

Анализ крови на СПИД и ЭДС – отрицательный.

Под м/а Sol. Lidocaini 10% — 2,0 + 2% — 2,0, фиброскоп введен в трахею. Слизистая оболочка трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов с обеих сторон бледно-розовой окраски, с сосудистым рисунком. Межхрящевые промежутки углублены, устья бронхиальных желез расширены. Секрет слизистой в маленьком количестве. Контактная кровоточивость не выражена.

Заключение: хронический бронхит.

Анализ мокроты общий + на флору.

Плоский эпителий – много.

Le – скопления 15-20-25 в поле зрения.

Спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена не обнаружены.

Патологической микрофлоры не обнаружено.

Биохимический анализ крови.

Холестерин – 6,5 мм/л

Мочевина – 3,5 мм/л

Общ. белок – 71 г/л

Индекс Тиффно снижен.

Снижение кривой поток-объем на участке ФЖЕЛ 75%, 50%, 25%, сочетается с умеренным нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов

Улучшение показателей вентиляции после приема беротека не наблюдается.

Заключение: Дыхательная недостаточность по необструктивному типу на уровне средних и крупных бронхов.

ПФМ –400л/мин, «зеленая зона».

В связи с тем, что основные симптомы хронического бронхита встречаются и при других легочных болезнях, хронический бронхит необходимо отличать от следующих основных заболеваний:

Фиброзирующие процессы в легких (экзогенный аллергический альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит).

Пневмония. Кроме классической триады симптомов (кашель – мокрота – одышка), характерно повышение температуры тела, учащенное дыхание, нередко – боль в соответствующей половине грудной клетки, что отсутствует у данного больного. Наличие притупления перкуторного звука в зоне воспаления,очагов влажных мелкопузырчатых звонких хрипов в задне – нижних отделах легких и в подмышечных ямках или крепитации позволяет в большинстве случаев проставить диагноз острая пневмония. У данного больного эти изменения отсутствуют.

Бронхиальная астма. В пользу бронхиальной астмы у данного больного говорит наличие свистящих хрипов и одышки, возникающей при физической нагрузке. Одышка инспираторного характера, что не характерно для бронхиальной астмы. Также следует учитывать, что у больного отсутствуют характерные признаки бронхиальной астмы, как наличие дистанционных хрипов, приступов удушья, возникающих в покое, аллергических заболеваний типа вазомоторного ринита или крапивницы, большого количества эозинофилов в крови.

Туберкулез легких. Характерные симптомы для туберкулеза легких, такие как, снижение аппетита, исхудание, повышенную потливость, кровохаркание, у данног больного отсутствуют. Также на отсутствие обострения туберкулезного процесса показывают отсутствие инфильтративных изменений при рентгенологическом исследовании легких.

Рак легкого: О развитии рака легких свидетельствуют: постоянный, мучительный и надсадный кашель, быстро нарастающая одышка, кровохаркание или появление прожилок крови в мокроте, постоянная боль в грудной клетке, сильно выраженное общее недомогание. Рентгенологически находят затемнение, обычно сливающиеся с корнем.

Пнвмоконикозы: Диагностика основывается на данных анамнеза о рабочем стаже на соответсвующих производствах, клинических признаках сухой кашель, боль в груди, двусторонний диффузный фиброз, выраженную одышку. Клинической особенностью пневмоконикозов бывает бронхоэктатическая болезнь. Рентгенологически в начальной фазе усиление легочного рисунка. В дальнейшем – мраморность легкого или крупные очаги затемнения.

Фиброзирующие процессы: При хроническом течении экзогенного аллергического альвеолита одышка и кашель принимают постоянный характер, а в клинической картине преобладают признаки дыхательной и сердечной (преимущественно правожелюдочковой) недостаточности. Рентгенологически выевляется пневмосклероз, диссеменированные очаговые изменения в легких, по типу «сотового легкого».

Аналогичные жалобы на неуклонно прогрессирующую одышку, кашель с мокротой, повышение темпиратуры и при идопатическом фиброзирующем альвеолите. В легких интерстициональные склеротические изменения. Отличительными особенностямифиброзирующх альвеолитов при системных поражениях соединительной ткани являются васкулит и мноорганность поражения.

Использованные источники: studfiles.net

Случай острого трахеобронхита (история болезни

Больной Н., возраст 43 года.

Клинический диагноз: острый трахеобронхит на фоне ОРВИ.

Сопутствующее заболевание: аллергический дерматит

Жалобы: сухой кашель, сопровождающийся болями за грудиной, недомогание, подъёмы температуры не более 38,5ºС, высыпания на коже конечностей, кожный зуд.

История болезни: заболел остро, 7 дней назад. Заболевание связывает с переохлаждением. После повышения температуры через два дня появился сухой частый кашель с редким выделением скудного количества вязкой мокроты. Принимал порошки «Тера-флю» в течение 3 дней для снижения температуры.

Аллергическим дерматитом страдает около 10 лет, высыпания на коже появляются несколько раз в год, после погрешностей в диете, проходят самостоятельно или после приёма антигистаминных препаратов в течение 1-2 недель. Последнее обострение около 5 дней.

История жизни: хронических заболеваний нет, случаев непереносимости лекарственных препаратов не было. Курит с 25 лет по 10 сигарет в день.

Данные осмотра

Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Телосложение правильное, гиперстеническая конституция. На коже конечностей — высыпания в виде пузырьков диаметром 1-3 мм, корочек тёмно-бордового цвета. Периферические лимфатические узлы типичных размеров, пальпация не вызывает боли.

Дыхательная система

Грудная клетка имеет правильную форму, симметричная, боли при пальпации нет. ЧДД 20 в минуту. Перкуторный тон ясный легочный, показатели границ легких и подвижности легочного края в пределах нормальных значений. При выслушивании определяются сухие хрипы, более отчетливо слышимые в межлопаточной области. Дыхание с тенденцией к жесткому.

Сердечно-сосудистая система

Границы сердца и сосудистого пучка расположены обычно. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. Аускультативно: шумов нет.

Органы пищеварения, мочевыделительная система

Признаков патологии при осмотре не выявлено.

Предварительный диагноз

О вероятном диагнозе «острый трахеобронхит на фоне ОРВИ» говорят:

  • жалобы на сухой кашель с болями за грудиной, подъёмы температуры тела;
  • острое начало болезни с признаков инфекции с присоединением сухого кашля;
  • история жизни (наличие фактора риска болезни дыхательной системы – длительного курения);
  • данные осмотра (диффузные сухие хрипы при аускультации легких).

Сопутствующий диагноз «аллергический дерматит» можно установить с учётом:

  • жалоб на появление высыпаний, сопровождающихся сильным зудом;
  • данных истории болезни (типичные высыпания появлялись неоднократно при погрешностях в диете);
  • клинической картины (высыпания в виде мелких пузырьков и папул, расположенные на коже конечностей).

План обследования

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. ЭКГ.
  4. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
  5. Исследование функции внешнего дыхания.

Результаты обследования

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (12*109/л), повышение количества эозинофилов, СОЭ до 20 мм/ч.

Анализ мочи – в пределах нормы.

ЭКГ: синусная тахикардия с ЧСС 95 уд/мин.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: патологии не выявлено. Незначительное усиление легочного рисунка.

Исследование функции внешнего дыхания. Скоростные и объемные показатели в пределах нормальных значений.

Дифференциальный диагноз

Острый трахеобронхит нужно дифференцировать со следующими заболеваниями:

  • инфекционные заболевания верхних дыхательных путей;
  • хронический бронхит;
  • пневмония;
  • обструктивный бронхит.

Острый характер болезни подтверждает отсутствие в анамнезе заболеваний бронхолёгочной системы и патологии при рентгенологическом исследовании. Исключить пневмонию можно с помощью рентгенологического обследования (отсутствует участок затемнения). При обструктивном бронхите кашель сопровождается выделением большого количества мокроты. От заболеваний верхних дыхательных путей острый трахеобронхит отличается наличием сухих хрипов при аускультации.

Лечение

  • коделак по 1т до 3 раз в день при сильном кашле (противокашлевый препарат, назначается только при сухом кашле);
  • мукалтин по 1 таб. 3 раза в день – 5-7 дней (отхаркивающее средство);
  • бромгексин 8 мг по 1 таб. 3 раза в день – 10 дней (мукорегулятор, назначается, когда появилась мокрота);
  • амоксиклав 100 мг по 1т 2 раза в день – 7 дней (если появляются признаки присоединения бактериальной инфекции: повышение температуры тела, гнойная мокрота);
  • парацетамол по 1 таблетке при повышении температуры выше 38,5ºС;
  • ингаляции с щелочной минеральной водой или эуфиллином с использованием небулайзера;
  • цетрин по 1 таб. 1 раз в день 5-7 дней (до прекращения зуда и уменьшения высыпаний).

На фоне проводимой терапии состояние пациента значительно улучшилось на третьи сутки (10 день болезни): температура тела стала нормальной, кашель существенно уменьшился, слизистая мокрота в небольшом количестве, отходит легко. В данном клиническом случае острый трахеобронхит имел неосложнённое течение, поэтому не потребовалось назначение антибактериальных препаратов. Зуд не беспокоит, высыпания стали более бледными, новых не появляется. К 8 суткам проведения терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное. При аускультации лёгких хрипов нет. В повторном анализе крови все показатели в пределах нормы.

Заключительный диагноз: острый трахеобронхит на фоне ОРВИ.

Рекомендации

  • ограничение физической нагрузки не менее двух недель после болезни;
  • избегать переохлаждений, стрессов;
  • отказ от курения;
  • приём поливитаминных препаратов 2 раза в год;
  • консультация аллерголога.

Острый трахеобронхит при неосложнённом течении имеет благоприятный прогноз и заканчивается выздоровлением. При повторных случаях заболевания требуется консультация иммунолога, диспансерное наблюдение терапевта и пульмонолога, консультация ЛОР-врача для выявления очагов хронической инфекции.

Использованные источники: stoppneumonia.ru